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El Tribunal Supremo ha sentenciado que un asegurado no puede ocultar datos médicos al contratar un seguro de vida aunque en el cuestionario se no pregunte expresamente por ellos
El alcance y las coberturas de los múltiples tipos de seguros que existen en nuestro país han enfrentado históricamente a aseguradoras y asegurados. Uno de los seguros que han generado más controversias a lo largo de los años es el de vida, sobre todo, en lo referente a la información que suministra el tomador del seguro antes de firmarlo. ¿Es posible ocultar datos médicos al contratar un seguro si la aseguradora no pregunta expresa y específicamente por ellos?
El Tribunal Supremo viene de emitir una sentencia que arroja luz sobre si una persona puede ocultar datos médicos al contratar un seguro de vida o si, por el contrario, no aportar información relevante sobre su salud invalida el contrato de seguro y libera a la compañía de seguros de sus obligaciones.
El caso: 12.000€ de reclamación al seguro por no abonar la cobertura por incapacidad permanente
¿Qué ocurrió en el caso analizado por el Tribunal Supremo? En 2011, un hombre contrató con una compañía un seguro de vida que incluía tanto una cobertura de fallecimiento como una cobertura de incapacidad permanente. En 2016, al asegurado se le reconoció una incapacidad permanente absoluta y demandó a su compañía para que le abonase 12.000 euros por la cobertura que había contratado.
Sin embargo, la aseguradora se opuso a ello… ¿Por qué? Desde el año 2002, el asegurado sabía que padecía el síndrome de Lynch, una mutación genética que provoca que quien la padeces sea más propenso a desarrollar tumores cancerosos.
El asegurado no mencionó esta mutación genética al responder al cuestionario de salud que tuvo que rellenar antes de la firma del contrato.
Tanto el Juzgado de Primera Instancia nº8 de Valladolid como la Audiencia Provincial de Valladolid desestimaron la reclamación del asegurado. De hecho, la AP de Valladolid concluyó que el asegurado había:
- Actuado de mala fe al ocultar que padecía el síndrome de Lynch.
- Faltado a la verdad, aunque en el cuestionario no se hiciese ninguna pregunta concreta sobre este problema de salud, ya que había manifestado que su estado de salud era bueno y que no sufría ninguna enfermedad.
Finalmente, este caso llegó al Tribunal Supremo que se ha posicionado de la misma forma que las dos instancias previas y que mediante su sentencia ha aclarado que ocultar datos médicos al contratar un seguro de vida o incapacidad permanente no es lícito, aunque el formulario no pregunte expresamente por una dolencia concreta.
Qué dice el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro sobre ocultar datos médicos al contratar un seguro
¿A qué norma debemos acudir para saber si es posible ocultar datos médicos al contratar un seguro si no se pregunta expresamente por ellos en el cuestionario de salud? La Ley de Contrato de Seguro.
Esta ley fija en su artículo 8.3 que la póliza de un contrato de seguro debe incluir la «naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacada tipográficamente».
Además, en el artículo 10 de la LCS se establece que:
- El asegurado tiene el deber de declarar «todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo».
- Este deber se realiza de acuerdo con el cuestionario de salud que la compañía de seguros facilita.
- El tomador del seguro queda exonerado del deber de declarar sus circunstancias de salud «si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él».
- La compañía de seguros puede rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que tenga «conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro».
Ocultar datos médicos al contratar un seguro de salud ¿supone infringir el deber de declarar el riesgo?
Habida cuenta de lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, el Tribunal Supremo ha ido configurando, a lo largo de los años, el alcance del deber de declaración del riesgo por parte del tomador del seguro, así como las circunstancias que deben darse para considerar que se ha incumplido:
- Se omitió o se comunicó de una forma deficiente un dato médico relevante.
- El dato fue requerido en el cuestionario «de manera clara y expresa».
- El riesgo declarado fue distinto del real.
- El dato era conocido por el asegurado o debía haber sido conocido por él si actuase con un mínimo de diligencia antes de hacer la declaración sobre su salud.
- El dato era desconocido para la aseguradora al firmar el contrato.
- Existe una relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto por la póliza de seguro.
A la luz de estos criterios, ¿ocultar datos médicos al contratar un seguro implica infringir el deber de declarar el riesgo? Sí. El Tribunal Supremo concluye que «quien tiene antecedentes clínicos que oculta y que pueden tener relación causal con la enfermedad causante del siniestro, infringe conscientemente su deber de declarar el riesgo».
¿Cómo se aplica esta doctrina al caso analizado por el Alto Tribunal sobre las consecuencias de ocultar datos médicos al contratar un seguro?
- La infracción del deber de declarar el riesgo tuvo especial trascendencia en este caso «pues se trataba nada menos que de una mutación genética que había que el asegurado fuera propenso a padecer enfermedades cancerígenas, como de hecho sucedió».
- A pesar de tener constancia de que padecía el síndrome de Lynch, el asegurado, al contestar el cuestionario, «manifestó que no padecía ninguna alteración funcional y que su estado de salud era bueno».
De ahí que el TS haya estimado que ocultar datos médicos al contratar un seguro suponga infringir el deber de declarar el riesgo.
Si el cuestionario no pregunta expresamente por un problema de salud ¿el asegurado no está obligado a declararlo?
¿Qué alegaba el asegurado para reclamar que la compañía cumpliese con el contrato de seguro suscrito? Según él, la aseguradora:
- Había incumplido su deber de que el cuestionario de salud no fuese ambiguo ni genérico.
- No había preguntado con la suficiente claridad por su historial médico.
- No había incluido ninguna pregunta sobre mutaciones genéticas ni procesos tumorales.
¿Qué dice el TS al respecto de esta cuestión? El Alto Tribunal considera que «la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta» y que lo relevante es dilucidar si las preguntas incluidas en el cuestionario, aunque no hiciesen mención específica a una enfermedad o problema de salud, fueron conducentes a que el asegurado fuese «consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas».
Por lo tanto, que un cuestionario no pregunte expresamente por una patología no es una excusa para ocultar datos médicos al contratar un seguro cuando los mismos son relevantes la hora de valorar el riesgo asegurado.
En definitiva, ocultar datos médicos al contratar un seguro de vida puede conllevar que la aseguradora rescinda el contrato y, por lo tanto, no se haga cargo de los riesgos asegurados en la póliza.
La jurisprudencia del Tribunal Supremo ratifica que los cuestionarios de salud no tienen por qué listar expresamente todas las enfermedades o patologías, sino que las preguntas incluidas en él deben servir para que el asegurado sea consciente de aquellos antecedentes que pueden afectar a la valoración del riesgo y los declare.
Las consecuencias de ocultar datos médicos al contratar un seguro evidencian que actuar de mala fe y no declarar problemas de salud es una decisión errónea.
Por lo tanto, si estás pensando en contratar un seguro de vida y de incapacidad, te recomendamos que leas bien el cuestionario y que seas franco a la hora de responderlo, dejando constancia de cualquier información que pueda afectar a tu salud. Ocultar datos médicos al contratar un seguro no te va a reportar ningún beneficio, porque la compañía de seguros se esforzará en demostrar que infringiste tu deber de declarar el riesgo.
Con esta nueva sentencia, el Tribunal Supremo prosigue con su labor de precisar cómo funcionan los seguros, qué daños cubren y cuáles son las obligaciones de aseguradoras y asegurados. Sin ir más lejos, hace tan solo unas semanas, el Alto Tribunal precisó que el seguro de pérdida de beneficios que pueden suscribir las empresas no cubre situaciones como la COVID, pero sí desastres naturales como una DANA.
